Cystitída je časté ochorenie založené na aktívnom zápale sliznice močového mechúra.
Každá žena sa aspoň raz stretla s prejavmi cystitídy; často príznaky choroby prenasledujú pacientku po celý život.
Výskyt ochorenia môže byť spôsobený mnohými faktormi; sexuálna aktivita ženy hrá dôležitú úlohu. Nedávno sa v lekárskej literatúre začal používať termín „postkoitálna cystitída“, ktorý charakterizuje výskyt cystitídy do 24 hodín po pohlavnom styku.
Tento problém je rozšírený medzi mladými ženami. Hoci v súčasnosti neexistujú žiadne oficiálne štatistiky o postkoitálnej cystitíde, všeobecne sa uznáva, že predstavuje asi 30 – 40 % všetkých typov chronickej recidivujúcej cystitídy a vyskytuje sa približne u 25 – 30 % žien počas reprodukčného obdobia.
Sexuálna aktivita žien a recidíva cystitídy
Aktívny sexuálny život je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov pre rozvoj zápalu močového mechúra u žien.
Rýchlosť prejavu a frekvencia recidív s najväčšou pravdepodobnosťou závisí od dĺžky sexuálnej aktivity, frekvencie sexuálnych kontaktov a ich trvania.
Existuje mnoho pojmov, ktoré dnes naznačujú cystitídu, ktorá začína a zhoršuje sa po intimite: „medové týždne cystitída“, „koitálna cystitída“, „defloračná cystitída“, ale najsprávnejšie použitie termínu „postkoitálna cystitída“.
Práve on sa nachádza v odbornej lekárskej literatúre.
Anatomické vlastnosti žien
Anatomicky sú ženy náchylnejšie na cystitídu ako muži, čo vysvetľuje širšiu prevalenciu tejto choroby medzi spravodlivým pohlavím.
Ako je známe, zápal sliznice močového mechúra sa vyvíja, keď sa do nej dostane patogénna mikroflóra (alebo oportúnna mikroflóra vo veľkých množstvách).
Prenikanie patogénov do dutiny močového mechúra u žien je spôsobené takými anatomickými vlastnosťami, ako je krátka a široká močová trubica, absencia fyziologických ohybov a zúžení a tesné umiestnenie močovej trubice k vagíne a konečníku (hlavný zásobník patogénov).
Napriek prítomnosti identických anatomických znakov však väčšina žien týmto problémom stále netrpí. Čo ešte môže viesť k cystitíde po sexe?
Medzi sprievodnými anatomickými chybami, ktoré vedú k vzniku chronickej recidivujúcej postkoitálnej cystitídy u žien, sú na poprednom mieste také vrodené a získané patológie, ako sú:
- Hypermobilita (vysoká pohyblivosť) vonkajšieho otvoru uretrálneho kanála, spôsobená tvorbou urogymenálnych zrastov vytvorených zo zvyškov panenskej blany.
- Vaginálna ektópia vonkajšieho otvoru uretry - vonkajší otvor uretry u takýchto pacientov sa nachádza pod fyziologickou normou - na hranici s vaginálnym epitelom a urogymenálne zrasty sú mierne vyjadrené alebo úplne chýbajú.
V oboch vyššie uvedených prípadoch dochádza v čase pohlavného styku k aktívnemu vytesneniu vonkajšieho ústia uretry do pošvy.
Pri jej otvorení dochádza k masívnemu uvoľneniu vaginálnej mikroflóry do močovej trubice. Penis v tomto prípade hrá úlohu akéhosi piestu, ktorý pumpuje obsah vagíny do lúmenu močovej trubice.
Uvažované defekty v umiestnení vonkajšieho otvoru močovej rúry sú najčastejšími príčinami postkoitálnej cystitídy a jej relapsov.
Predisponujúce faktory
Okrem štrukturálnych znakov orgánov dolných močových ciest existuje veľa dôvodov, ktoré zvyšujú riziko infekcie močového mechúra počas pohlavného styku.
Napríklad u približne 20 – 30 % žien s chronickou postkoitálnou cystitídou sa nezistia žiadne abnormality v anatómii vonkajšieho otvoru uretry.
Príčiny cystitídy po intimite tiež zahŕňajú:
- Vysoká sexuálna aktivita, častá zmena sexuálnych partnerov.
- Sprievodné gynekologické zápalové ochorenia (vaginitída, cervicitída).
- Pravidelné používanie spermicídov na antikoncepciu.
- Porušenie pravidiel intímnej hygieny, používanie agresívnych čistiacich prostriedkov a mydiel.
- Suchosť vaginálnej sliznice počas pohlavného styku.
- Dekompenzovaný diabetes mellitus, obezita, metabolický syndróm.
- Pravidelné nosenie syntetickej nepohodlnej spodnej bielizne.
- Používanie tampónov a zneužívanie slipových vložiek.
Všetky tieto faktory prispievajú k narušeniu vaginálnej mikroflóry, dysbióze a zápalovým gynekologickým ochoreniam, čo zvyšuje riziko vstupu patogénov do močovej trubice a dutiny močového mechúra.
Príznaky postkoitálnej cystitídy
Príznaky postkoitálnej cystitídy sa objavujú po intimite (od dvoch do troch hodín až po 24 hodín).
U niektorých pacientok sa známky zápalu objavia aj po bežnom gynekologickom vyšetrení. K nástupu ochorenia dochádza na začiatku sexuálnej aktivity – odtiaľ sa v minulosti používal termín „defloračná cystitída“.
Niekedy sa postkoitálna cystitída vyskytuje na začiatku pravidelnej sexuálnej aktivity, a nie od jej debutu. Ak sa však cystitída vyvinie v dôsledku zmeny sexuálneho partnera, mali by ste premýšľať o špecifickej infekcii (STI).
Medzi hlavné príznaky patrí:
- Bolesť, rezanie, nepohodlie, pálenie pri močení;
- Zvýšené močenie;
- Zvýšená bolesť na konci močenia;
- Falošné nutkanie na močenie.
Systémové príznaky zápalu zvyčajne chýbajú. Po zastavení akútneho záchvatu príznaky ustupujú až do ďalšieho pohlavného styku.
Relapsy cystitídy sa môžu vyskytnúť nielen na pozadí sexuálnej aktivity, ale aj po podchladení, porušení diéty (pikantné, údené, vyprážané) alebo požití alkoholu.
Diagnostické metódy
Diagnóza postkoitálnej cystitídy nie je problematická. Anomálie v štruktúre vonkajšieho otvoru močovej rúry sú spravidla jasne viditeľné počas urologického vyšetrenia špecifickými diagnostickými testami (Hirschhornov test).
Problémom je, že väčšina gynekológov a urológov, ktorí pacientku ošetrujú, nie je o tejto patológii dostatočne informovaná. Niekedy urológovia špecificky nevyšetrujú ženy v gynekologických kreslách.
To je dôvod, prečo liečba často spočíva v predpisovaní antibiotík, ktoré majú len dočasný účinok. Po ďalšom sexuálnom kontakte dochádza k exacerbácii ochorenia a časté užívanie antibiotík vedie k črevnej dysbióze a vaginálnej dysbióze.
Pacienti sú trápení neustálymi vyšetreniami na prítomnosť pohlavne prenosných infekcií, neúčinnými vyšetreniami sexuálneho partnera a konzultáciami so súvisiacimi odborníkmi.
To všetko sprevádza psychické nepohodlie, sexuálna dysfunkcia, nezhody v osobnom živote a značné materiálne náklady.
Nešpecifická prevencia relapsu
Je potrebné začať s prevenciou relapsov cystitídy, ku ktorej dochádza po intimite s nešpecifickými opatreniami; Iba ak sú nedostatočne účinné, možno prejsť na špecifickú medikamentóznu terapiu.
Nešpecifické metódy prevencie zahŕňajú:
- Dodržiavať sexuálnu (intímnu) hygienu, pravidelné umývanie pred a po sexuálnom kontakte, umývanie striktne spredu dozadu pod tečúcou vodou.
- Zabezpečenie dostatočnej úrovne lubrikácie v pošve pri pohlavnom styku.
- Odmietnutie pozícií (alebo ich obmedzenie), ktoré vyvolávajú nadmerný vplyv na močovú trubicu (misionár).
- Nútené močenie bezprostredne po pohlavnom styku.
- Denná výmena spodnej bielizne.
- Používanie vložiek počas menštruácie, vyhýbanie sa používaniu tampónov.
- Nosenie bavlnenej bielizne, ktorá nestláča okolité tkanivá.
- Včasné vyprázdnenie močového mechúra.
Podľa európskych urologických odporúčaní je pre prevenciu postkoitálnej cystitídy nevyhnutné:
- Zvýšte dennú diurézu ihneď po pohlavnom styku, čo dosiahnete príjmom veľkého množstva tekutín (od dvoch litrov denne).
- Včas liečte sprievodné gynekologické patológie.
- Opravte urodynamické poruchy.
- Vyhnite sa podchladeniu.
- Obmedzte príjem NSAID.
- Vyhnite sa katetrizácii močového mechúra.
Prísne kontraindikované:
- Striedanie rôznych druhov sexu (vaginálneho, análneho, orálneho) v rámci jedného sexuálneho kontaktu.
- Ako antikoncepciu používajte spermicídy.
- Používajte kondómy bez dodatočného lubrikantu.
- Odmietnutie umyť sa po ukončení pohlavného styku.
- Na umývanie použite mydlo.
- Používajte intímne spreje a deodoranty.
- Nosenie syntetickej spodnej bielizne.
- Všetky druhy sprchovania.
Profylaktické antibiotiká
Hoci v lekárskej literatúre existuje pojem „postkoitálna cystitída“, v súčasnosti neexistujú jasné odporúčania na jej liekovú prevenciu a na túto tému sa neuskutočnili žiadne rozsiahle epidemické štúdie.
Najväčšiu štúdiu vykonal Z. Alexiou. Štúdia analyzovala 181 prípadov žien s relapsmi chronickej cystitídy. Celkovo utrpelo všetkých 181 žien viac ako tisíc epizód cystitídy počas 12-mesačného obdobia.
Z tohto počtu skúmaných pacientov 129 pacientov trvalo užívalo antibiotiká v minimálnych dávkach; u 52 žien došlo k relapsom cystitídy až po pohlavnom styku.
U žien s recidivujúcou cystitídou po pohlavnom styku sa postkoitálna profylaxia uskutočnila s použitím antibakteriálnych liekov niekoľkých skupín.
Ženy užívajúce nitrofurány po intimite nezaznamenali exacerbácie do šiestich mesiacov v 98,8 % prípadov; tí, ktorí dostávali diaminopyrimidíny, nezaznamenali exacerbácie za posledných 6 mesiacov v 73 % prípadov.
U 51 žien sa zistilo, že použitie antibiotickej profylaxie bolo neúčinné (kvôli rezistencii patogénov).
Štúdia dospela k záveru, že antibiotická profylaxia znižuje frekvenciu exacerbácií, moderné urologické smernice ju však neodporúčajú z dôvodu:
- Prítomnosť vedľajších účinkov a komplikácií z neustáleho používania.
- Rozvoj antibiotickej rezistencie a tvorba kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antimikrobiálnu liečbu.
- Vývoj intestinálnej a vaginálnej dysbiózy.
- Tvorba psychických problémov u pacientov spojených s potrebou neustáleho užívania liekov.
Použitie krátkych cyklov antibiotík a uroantiseptík bezprostredne po pohlavnom styku je možné, ale dlhodobá postkoitálna profylaxia antibiotikami by sa mala použiť len vtedy, ak zlyhali nefarmakologické preventívne opatrenia (úroveň dôkazov A).
Antibiotiká voľby sú derivát kyseliny fosfónovej (1 balíček = 3 gramy jedenkrát) alebo nitrofurány v nízkych dávkach – 1 mg/kg jedenkrát denne.
Rastlinné uroseptiká
Napriek malému počtu randomizovaných štúdií a obmedzeným farmakologickým údajom existujú v súčasnosti dôkazy o účinnosti užívania prípravkov s obsahom brusnicového extraktu (V. macrocarpon) pri znižovaní epizód recidivujúcej chronickej cystitídy u žien (dôkaz 1b, odporúčanie c).
Na potvrdenie klinického účinku liekov bolo skupine žien na profylaktické účely predpísané užívanie brusnicových prípravkov v objeme obsahujúcom 36 miligramov proantokyanidínu skupiny A.
Proanthocyanidin A je aktívna zložka, ktorá zabraňuje adhézii E. coli na uroepitel blokovaním bakteriálnych fimbrií typu P a M.
Ďalšími účinkami, ktoré sa vyskytujú pri užívaní brusnicových štiav a prípravkov na báze brusníc, je okyslenie moču a stimulácia diurézy, čo vytvára nepriaznivé podmienky pre perzistenciu baktérií a ich usadzovanie na cystickom epiteli.
Bolo dokázané, že pri konzumácii brusnicového extraktu/šťavy v dostatočnom množstve bola zablokovaná schopnosť adhézie bakteriálnych buniek. Adhezívne vlastnosti baktérií sa znížili bez ohľadu na ich kmeň a prítomnosť rezistencie na antibiotiká.
Na konci štúdie sa ukázalo, že denný príjem brusnicového extraktu znížil výskyt recidív cystitídy o 35 % v porovnaní s kontrolnou skupinou.
Imunoaktívna prevencia
Jediný licencovaný liek na prevenciu a liečbu infekcií močových ciest u žien má najvyššiu úroveň dôkazov (1A) a vysoké odporúčanie na použitie (B).
Liečivo je kapsula s obsahom 6 mg bakteriálneho lyofilizátu 18 kmeňov Escherichia coli (ako najčastejší uropatogén).
Liek patrí k perorálnym imunomodulačným látkam, ktoré aktivujú prirodzený imunologický obranný mechanizmus organizmu a udržujú aktivitu obranných mechanizmov na vysokej úrovni.
Produkt aktivuje humorálnu a bunkovú imunitu, ktorá vám umožňuje akumulovať vlastné ochranné bariéry tela v boji proti UTI.
Okrem toho podľa výsledkov klinických štúdií môže liek poskytnúť ochranu proti širšiemu spektru uropatogénov, než sú tie, ktoré sú súčasťou jeho zloženia. Koncentrácia IgA a IgG u pacientov užívajúcich liek je teda niekoľkonásobne vyššia ako u pacientov, ktorí ho neužívajú.
Medzi výhody lieku patria:
- Dobrá tolerancia.
- Žiadne nežiaduce reakcie.
- Môže sa použiť na prevenciu aj liečbu.
Trvanie užívania tohto lieku na prevenciu rozvoja postkoitálnej cystitídy je 3 mesiace, jedna kapsula denne.
Znižuje frekvenciu relapsov cystitídy o 73% a závažnosť patologických symptómov o 48-67%. Na dosiahnutie požadovaného klinického účinku je potrebný celý trojmesačný priebeh lieku.
Chirurgické metódy korekcie
Keďže výskyt postkoitálnej cystitídy je často založený na prítomnosti vrodenej alebo získanej anatomickej chyby, práve jej eliminácia umožňuje zbaviť sa recidív choroby.
Operácie plastickej chirurgie vonkajšieho otvoru uretry sa vykonávajú už asi 15 rokov, ale indikácie na chirurgickú liečbu sú prísne obmedzené.
Chirurgická liečba je indikovaná, keď použitie nešpecifických a špecifických metód prevencie nemá žiadny účinok, v prípade závažného patologického procesu s rozvojom komplikácií a keď existuje jasná súvislosť medzi objavením sa symptómov a pohlavným stykom.
Pozitívny výsledok po operácii sa vyskytuje v 70-75% prípadov. Existuje niekoľko typov chirurgických zákrokov, ktoré zabraňujú recidíve cystitídy, vrátane:
- Resekcia urogymenálnych adhézií.
- Kruhová mobilizácia distálnej uretry.
- Transpozícia vaginálne umiestnenej časti močovej trubice, ktorá umožňuje odstránenie močovej trubice.
Výber spôsobu a rozsahu chirurgickej intervencie, posúdenie indikácií na operáciu vykonáva výlučne ošetrujúci lekár.
Algoritmus postkoitálnej prevencie cystitídy
Ak zhrnieme vyššie uvedené, postupnosť opatrení na zabránenie výskytu cystitídy po intimite môže vyzerať takto:
- Pred intímnou intimitou umyte vonkajšie pohlavné orgány tečúcou vodou a neutrálnymi jemnými čistiacimi prostriedkami (tento bod platí aj pre sexuálneho partnera).
- Zabezpečte dostatočnú vaginálnu lubrikáciu a primeranú antikoncepciu.
- Po sexuálnom kontakte vykonajte toaletu vonkajších genitálií.
- Vyprázdnite močový mechúr.
- Uistite sa, že počas nasledujúcich 24 hodín pijete dostatok tekutín.
- Vezmite si liek zo skupiny bylinných uroseptikov. Uroseptiká je možné používať niekoľko dní až dva týždne.
- Vyhnite sa na chvíľu syntetickej spodnej bielizni a slipovým vložkám.
- Pri častých recidívach skúste niekoľko mesiacov užívať imunoaktívny liek.
- Ak vyššie uvedené opatrenia neúčinkujú, zvážte spolu s lekárom otázku antibiotickej profylaxie a potrebu chirurgickej korekcie abnormalít v mieste ústia močovej rúry.
Rozhodnutie o všetkých ostatných metódach liečby a prevencie by mal urobiť ošetrujúci lekár po konzultácii s urológom.